Medicamento de alto custo
“O remédio que preciso custa mais do que eu ganho em um ano.”
O que acontece
Medicamentos de uso contínuo para doenças graves, oncológicos e imunobiológicos podem custar dezenas de milhares de reais por mês. Quando o medicamento tem registro na Anvisa mas não está na lista de dispensação, ou quando a operadora alega que o uso é domiciliar e por isso não coberto, o paciente fica sem acesso.
São duas vias possíveis, com regras próprias, e a escolha entre elas define a estratégia inteira.
Pela via do plano de saúde
Aplicam-se os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025: prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão no rol; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa.
Some-se a isso a discussão específica sobre a exclusão de medicamento de uso domiciliar prevista na Lei nº 9.656/1998 e as exceções legais a essa exclusão.
Pela via do SUS
Aplicam-se o Tema 106 do STJ (REsp 1.657.156/RJ) e os Temas 6 (RE 566.471) e 1.234 (RE 1.366.243) do STF. Exige-se, em síntese, laudo circunstanciado do médico assistente demonstrando imprescindibilidade e ineficácia das alternativas do SUS, negativa administrativa prévia, registro na Anvisa e, no critério do STJ, demonstração de incapacidade financeira.
A responsabilidade dos entes federativos é solidária, conforme o Tema 793 do STF (RE 855.178).
Documentos que importam
- Laudo médico detalhado com CID, histórico do tratamento, o que já foi tentado e por que falhou, e a justificativa da prescrição
- Prescrição com princípio ativo, dosagem e tempo de uso
- Comprovação do registro na Anvisa e do uso autorizado pela agência
- Literatura científica de alto nível que sustente eficácia e segurança
- Negativa por escrito do plano ou protocolo do pedido administrativo ao órgão público
- Orçamentos do medicamento
- Comprovantes de renda e despesas, principalmente na via do SUS
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.